Meno, adresa

Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
Pozemkový a lesný odbor
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto n./Váhom

V ................., dňa..................

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska k jednorázovej zmene druhu pozemku v zmysle § 17 ods. 3 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ ...................................................................................... žiadam Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom, Pozemkový a lesný odbor o vydanie stanoviska v zmysle § 17 ods. 3 citovaného zákona za účelom vykonania jednorázovej zmeny druhu pozemku  v katastrálnom území .................................
Zmena druhu pozemku sa uskutoční na parcele č. ........................, druh pozemku ......................., v rozsahu ........ m2 a to za účelom legalizácie stavby ............................................

Predmetná poľnohospodárska pôda je vo vlastníctve a tiež v užívaní žiadateľa.

....................................................
                              podpis žiadateľa   

Prílohy k žiadosti  :
•	Originál list vlastníctva
•	Fotokópia GP
•	Kolok v hodnote 3 €